惟视诊室middot揭秘有奖会诊 [复制链接]

编者按/p>

一位既往健康的中青年男性急性发病，诉“左眼无痛性视力下降伴中央暗点2天”，查体发现双眼视网膜内弥漫性出血，应当如何诊治呢？

上一期惟视眼科就为此发起了有奖会诊活动，邀请大家群策群力。那本期我们就来为大家揭晓正确答案，快来看你答对了吗！

44岁男性，主诉“左眼无痛性视力下降伴中央暗点2天”，发热，夜间盗汗，寒战和皮肤瘀斑2周。否认近期外伤或剧烈的身体活动。否认相关的全身病史、眼病史或家族史，否认使用违禁药物或抗凝剂。

眼部查体：裸眼视力为20/30OD和20/OS。双眼球运动和眼压正常，前节无明显异常。眼底检查：左眼粉红色的视神经边界清晰，视网膜内弥漫性出血，Roth斑从后极部延伸到远周边部，*斑中央可见视网膜前出血（图1）。通过*斑出血的谱域光学相干断层扫描显示出血在ILM下（图B）。右眼眼底表现同左眼，无视网膜前出血。

图1（左），床旁20D间接检眼镜（略微失焦）显示左眼视网膜内弥漫性出血;白色箭头表示对应于图B的出血，蓝色箭头示后极部的Roth斑与大致正常的视神经。病变弥漫直至远周边。图1（右），通过*斑出血的谱域光学相干断层扫描显示左眼的ILM下出血。

接下来要做什么？

A.做荧光素钠血管造影以评估缺血程度并确认视网膜中央静脉阻塞的诊断

B.为患者提供大便软化剂，以防止Valsalva视网膜病变的复发

C.抽血前即开始注射抗生素，并请心内科评估细菌性心内膜炎的可能

D.查全血细胞计数及分类以评估白血病视网膜病变或血液恶液质情况

D.查全血细胞计数及分类以评估白血病视网膜病变或血液恶液质情况

视网膜中央静脉阻塞（A选项），Valsalva视网膜病变（B选项），细菌性心内膜炎（C选项），高血压性视网膜病变和糖尿病视网膜病变均可以有相似的眼部表现。然而，患者的全身症状及眼底的Roth斑与视网膜中央静脉阻塞和Valsalva视网膜病变不符合，故可排除选项A和B。虽然应该考虑细菌性心内膜炎的诊断，但是在没有首先进行血液检查的情况下开始使用抗生素是不可取的（排除选项C）。如果怀疑白血病性视网膜病变，应行全血细胞计数及分类和外周血涂片，然后进行骨髓穿刺以明确诊断。流式细胞免疫分型有助于区分不同类型的白血病，而细胞遗传学分析可以提供有价值的预后信息。故正确答案为D选项。

本例患者的临床症状和体征高度提示急性髓系白血病的诊断。血液检查结果与急性髓系单核细胞白血病的诊断一致。细胞遗传学分析提示16号染色体的反转，这与良好的预后有关。

50％的白血病患者在确诊时即存在眼部受累（通常无症状），视网膜病变是最常见的眼部表现。白血病视网膜病变的特点是继发于贫血和血小板减少的后极部视网膜出血，最常见于视网膜内，但也可以在视网膜下，内界膜下或玻璃体后界膜下。其他体征包括Roth斑（伴有中央白点的视网膜出血），棉絮斑，视网膜静脉迂曲，微动脉瘤和新生血管形成。视神经浸润很少见，但如果发生，提示预后差。其鉴别诊断包括：视网膜中央静脉阻塞，Valsalva视网膜病变，细菌性心内膜炎，高血压性视网膜病变和糖尿病视网膜病变。

白血病性视网膜病的治疗针对的是白血病而不是眼部表现。系统化疗（通常使用柔红霉素，阿糖胞苷和硫鸟嘌呤）是主要的治疗方法，有时与辅助靶向药物治疗相结合。进一步可能会进行干细胞移植。放疗在治疗急性髓系白血病中的作用有限，但如果病变累及脑和脑脊液，可以使用外照射放射治疗。随着诱导化疗的开始，眼部病变几乎总会逐渐消退。

本例患者的治疗方案：标准7+3诱导化疗，在治疗的第1天至第7天静脉内连续输注阿糖胞苷mg/m2，第1天至第3天静脉推注伊达比星12mg/m2。在诱导化疗的第43天，患者进行了第二次眼科检查，白血病性视网膜病变完全消退并恢复到了基线视力。告知患者及其癌症专家小组，在继续治疗白血病的同时，警惕眼部病变复发的可能。

获奖公布

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有奖会诊！既往健康男性为何突发双眼视网膜弥漫性出血？

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